제품문제 보고

시지바이오 제품에 대한 제품문제 보고서를 작성합니다.

제품문제 보고 작성 [Product Problem Report] 필수입력

1. 귀하(보고자)에 대한 정보

(Reporter)

제품문제를 최초로 인지한 날짜 (Day 0)

 년   월   일

보고자 자격요건 (Qualification of Reporter)

 

성명 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능) (Name/Initial)

전화번호 (Phone #)

  • 010
  • 070
  • 02
  • 031
  • 032
  • 033
  • 041
  • 042
  • 043
  • 044
  • 051
  • 052
  • 053
  • 054
  • 055
  • 061
  • 062
  • 063
  • 064
 -   - 

국가 (Country)

 

2. 환자에 대한 정보

(Patient)

이름 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능) (Name/Initial)

성별 (Gender)

생년월일 (나이) (Date of Birth or Age)

  • 모름
  • 70대 이상
  • 60대
  • 50대
  • 40대
  • 30대
  • 20대
  • 10대 이하
 세
 년   월   일

※ 위 항목중 한 가지만 입력해주세요.

기타 특이사항 (질병, 병용약물, 합병증 등) (Other Relevant History, Including Preexisting Medical Conditions, Pregnancy, Concomitant Medications, etc…)

3. 제품문제에 대한 정보

(Product Problem)

제품문제의 분류

(Product Problem Classification)
- 예: 작동오류, 형태 불량, 스텐트가 병변을 통과하지 못함
 

세부내용

(제품문제의 발생경위 등을 가능한 상세히 기재해 주세요) (Product Problem Details)
예시: △△년 △△월 △△일 환자의 팔자주름 개선 시술을 위해 (주)시지바이오의 지젤리뉴를 사용하고자 하였으나, 개봉 후 주입하려는 과정에서 시린지가 뻑뻑한 느낌이 심하여 해당 제품은 폐기하고 다른 제품으로 교체함

본 제품문제에 대해 보고한 적이 있나요?

(Previously Reported?)

- 보고 대상 (복수선택 가능)

  (접수번호  (Receipt #)  :  
 )
 : 

4. 의료기기에 대한 정보

(Product)

사용한 제품명

(Product Name) 제품명은 제시된 목록 내에서 검색이 가능하며, 목록에 제시되지 않은 제품명의 경우, 직접 기입 부탁드립니다.

제조번호

(LOT #)

또는 모델명

(Model #) 제조번호의 경우, 일련번호 (Serial #) 가 있을 경우, 함께 기입 부탁드립니다. 제조번호로 식별이 안되는 경우(예: Lumfix, Novomax Fusion, 인체조직유래제품 등) 모델명 기입 부탁드립니다.

수량

(Quantity)

유효기간

(Expiry Date)
 년   월   일

첨부자료가 있다면 업로드해 주세요.

(제품 사진, 시술 영상, 제품 라벨 등) (Attachments – Product Photo, Procedure Video, Product Label…)

업로드 자료가 많을 경우 파일을 압축하여 등록해 주세요. 첨부파일 용량은 10MB이하로 업로드 해주세요. 업로드 가능한 파일 확장자명 : jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx, ppt, pptx, hwp, hwpx, zip

제품과 관련하여 희망하는 조치가 있다면 선택해 주세요.

(Desired Action with the Product)
 
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