CG바이오 제품에 대한 이상사례 보고서를 작성합니다.
성명 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능) (Name/Initial)
전화번호 (Phone #)
환자와의 관계 (Relationship with the patient)
국가 (Country)
환자 이름 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능) (Name/Initial)
성별 (Gender)
생년월일 (나이) (Date of Birth or Age)
※ 위 항목중 한 가지만 입력해주세요.
체중 (Weight)
분류 (Classification)
질병명 (Disease Name)
시작일 (Start Date)
현재진행여부 (Ongoing)
상세내용 (Details)
- 보고 대상 (복수선택 가능)
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