이상사례 보고

CG바이오 제품에 대한 이상사례 보고서를 작성합니다.

이상사례 보고 작성 [환자/소비자용(For Patients/Consumers)] 필수입력

1. 보고자에 대한 정보를 알려주세요.

(Reporter)

성명 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능) (Name/Initial)

전화번호 (Phone #)

  • 010
  • 070
  • 02
  • 031
  • 032
  • 033
  • 041
  • 042
  • 043
  • 044
  • 051
  • 052
  • 053
  • 054
  • 055
  • 061
  • 062
  • 063
  • 064
 -   - 

환자와의 관계 (Relationship with the patient)

  (관계  (Relationship)  :  
 )

국가 (Country)

 

2. 사용한 제품에 대해 알려주세요.

(Product)

사용한 제품명

(Product Name)

기기의 체내 이식 현황

(Implantation Status)

이식일자

(Implantation Date)
  :  
 년   월   일   

의료기기 사용정보를 알려주세요.

(Usage Status)

사용시기

(Use Date)
  :  
 년   월   일

취득/구매시기

(Acquisition Date)
  :  
 년   월   일

기기사용경험

(Use Experience)

3. 이상사례를 경험한 사람에 대해 알려주세요.

(Patient)

환자 개인정보를 입력해주세요.

(Patient Information)

환자 이름 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능) (Name/Initial)

성별 (Gender)

생년월일 (나이) (Date of Birth or Age)

  • 모름
  • 70대 이상
  • 60대
  • 50대
  • 40대
  • 30대
  • 20대
  • 10대 이하
 세
 년   월   일

※ 위 항목중 한 가지만 입력해주세요.

체중 (Weight)

 kg

환자에게 질병 이력이 있나요?

(Medical History)

분류 (Classification)

질병명 (Disease Name)

 : 

시작일 (Start Date)

 년   월   일

현재진행여부 (Ongoing)

상세내용 (Details)

추가하기

그 외 기타 특이사항(과거병력, 합병증, 병용약물, 임신여부 등)이 있나요?

(Other Relevant History, Including Preexisting Medical Conditions, Pregnancy, Concomitant Medications, etc…)

4. 어떤 증상을 경험하셨나요?

(Adverse Event)

본 이상사례에 대해 보고한 적이 있나요?

(Previously Reported?)

- 보고 대상 (복수선택 가능)

  (접수번호  (Receipt #)  :  
 )
 : 

이상사례로 의심되는 상황에 대해 설명해주세요.

(이상사례와 관련된 환자 상태 및 증상, 진행과정 등) (Adverse Event Details – Patient Condition, Symptoms, Progress, etc…)
예시: YY세 여성으로, △△년 △△월 △△일 ○○병원에서 (주)CG바이오의 지젤리뉴로 팔자주름에 필러 주입 시술을 받았음. 시술 후 처음에는 아무런 문제가 없었으나 시술 하루가 지난 후 주입 부위에 통증이 느껴짐.

증상이 언제 발생했나요?

(Onset Date)
 년   월   일

첨부자료가 있다면 업로드해 주세요.

(진단서, 피해사진, 의료기기 사진 등) (Attachments – Medical Certificates, Photos of Affected Body Site or Damaged Product, etc…)

업로드 자료가 많을 경우 파일을 압축하여 등록해 주세요. 첨부파일 용량은 10MB이하로 업로드 해주세요. 업로드 가능한 파일 확장자명 : jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx, ppt, pptx, hwp, hwpx, zip

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