이상사례/제품문제 보고

CG바이오 제품에 대한 이상사례/제품문제 보고서를 작성합니다.

이상사례 보고 작성 [환자/소비자용(For Patients/Consumers)] 필수입력

1. 보고자에 대한 정보를 알려주세요.

(Reporter)

성명 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능) (Name/Initial)

전화번호 (Phone #)

  • 010
  • 016
  • 017
  • 018
  • 019
 -   - 

환자와의 관계 (Relationship with the patient)

  (관계  (Relationship)  :  
 )

국가 (Country)

 

2. 사용한 제품에 대해 알려주세요.

(Product)

사용한 제품명

(Product Name)
  • 제품명1
  • 제품명2
  • 제품명3
  • 제품명4
  • 제품명5
  • 제품명6
  • 제품명7
  • 제품명8
  • 제품명9
  • 제품명10
  • 제품명11
  • 제품명12
  • 제품명13
  • 제품명14
  • 제품명15
  • 제품명16
  • 제품명17
  • 제품명18
  • 제품명19
  • 제품명20
  • 제품명21
  • 제품명22
  • 제품명23
  • 제품명24
  • 제품명25
  • 제품명26
  • 제품명27
  • 제품명28
  • 제품명29
  • 제품명30
  • 제품명31
  • 제품명32
  • 제품명33
  • 제품명34
  • 제품명35
  • 제품명36
  • 제품명37
  • 제품명38
  • 제품명39
  • 제품명40

기기의 체내 이식 현황

(Implantation Status)

이식일자

(Implantation Date)
  :  
 년   월

의료기기 사용정보를 알려주세요.

(Usage Status)

사용시기

(Use Date)
  :  
 년   월

취득/구매시기

(Acquisition Date)
  :  
 년   월

기기사용경험

(Use Experience)

3. 이상사례를 경험한 사람에 대해 알려주세요.

(Patient)

환자 개인정보를 입력해주세요.

(Patient Information)

환자 이름 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능) (Name/Initial)

성별 (Gender)

생년월일 (나이) (Age)

 년   월   일
 세
  • 10대
  • 20대
  • 30대
  • 40대
  • 50대
  • 60대
  • 70대 이상

※ 위 항목중 한 가지만 입력해주세요.

체중 (Weight)

 kg

환자에게 질병 이력이 있나요?

(Medical History)

질병명 (Disease Name)

시작일 (Start Date)

 년   월  일

종료일 (End Date)

 년   월  일

현재진행여부 (Ongoing)

상세내용 (Details)

그 외 기타 특이사항(과거병력, 합병증, 병용약물, 임신여부 등)이 있나요?

(Other Relevant History, Including Preexisting Medical Conditions, Pregnancy, Concomitant Medications, etc…)

4. 어떤 증상을 경험하셨나요?

(Adverse Event)

본 이상사례에 대해 이전에 보고한 적이 있나요?

(Previously Reported?)
  (접수번호  (Receipt #)  :  

- 추가보고 사유 (Follow-up Reason)

 : 

이상사례로 의심되는 상황에 대해 설명해주세요.

(이상사례와 관련된 환자 및 증상, 진행과정 등) (Adverse Event Details – Patient Condition, Symptoms, Progress, etc…)
예시: YY세 여성으로, △△년 △△월 △△일 ○○병원에서 (주)CG바이오의 지젤라인으로 팔자주름에 필러 주입 시술을 받았음. 시술 후 처음에는 아무런 문제가 없었으나 시술 하루가 지난 후 주입 부위에 통증이 느껴짐.

증상이 언제 발생했나요?

(Onset Date)
 년   월   일

증상을 언제 알게 되었나요?

(Awareness Date)
 년   월   일

첨부자료가 있다면 업로드해 주세요.

(진단서, 피해사진, 의료기기 사진 등) (Attachments – Medical Certificates, Photos of Affected Body Site or Damaged Product, etc…)

(업로드 자료가 많을 경우 파일을 압축하여 등록해 주세요. 첨부파일 용량은 10MB이하로 업로드 해주세요.)

  • 제출된 보고서는 추후 수정하실 수 없습니다.
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