이상사례 보고

시지바이오 제품에 대한 이상사례 보고서를 작성합니다.

이상사례 보고 작성 [환자/소비자용(For Patients/Consumers)] 필수입력

1. 보고자에 대한 정보를 알려주세요.

(Reporter)

성명 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능) (Name/Initial)

전화번호 (Phone #)

  • 010
  • 070
  • 02
  • 031
  • 032
  • 033
  • 041
  • 042
  • 043
  • 044
  • 051
  • 052
  • 053
  • 054
  • 055
  • 061
  • 062
  • 063
  • 064
 -   - 

환자와의 관계 (Relationship with the patient)

  (관계  (Relationship)  :  
 )

국가 (Country)

 

2. 사용한 제품에 대해 알려주세요.

(Product)

사용한 제품명

(Product Name) 제품명은 제시된 목록 내에서 검색이 가능하며, 목록에 제시되지 않은 제품명의 경우, 직접 기입 부탁드립니다.

기기의 체내 이식 현황

(Implantation Status)

이식일자

(Implantation Date)
  :  
 년   월   일   

의료기기 사용정보를 알려주세요.

(Usage Status)

사용시기

(Use Date)
  :  
 년   월   일

취득/구매시기

(Acquisition Date)
  :  
 년   월   일

기기사용경험

(Use Experience)

3. 이상사례를 경험한 사람에 대해 알려주세요.

(Patient)

환자 개인정보를 입력해주세요.

(Patient Information)

환자 이름 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능) (Name/Initial)

성별 (Gender)

생년월일 (나이) (Date of Birth or Age)

  • 모름
  • 70대 이상
  • 60대
  • 50대
  • 40대
  • 30대
  • 20대
  • 10대 이하
 세
 년   월   일

※ 위 항목중 한 가지만 입력해주세요.

체중 (Weight)

 kg

환자에게 질병 이력이 있나요?

(Medical History)

분류 (Classification)

질병명 (Disease Name)

 : 

시작일 (Start Date)

 년   월   일

현재진행여부 (Ongoing)

상세내용 (Details)

추가하기

그 외 기타 특이사항(과거병력, 합병증, 병용약물, 임신여부 등)이 있나요?

(Other Relevant History, Including Preexisting Medical Conditions, Pregnancy, Concomitant Medications, etc…)

4. 어떤 증상을 경험하셨나요?

(Adverse Event)

본 이상사례에 대해 보고한 적이 있나요?

(Previously Reported?)

- 보고 대상 (복수선택 가능)

  (접수번호  (Receipt #)  :  
 )
 : 

이상사례로 의심되는 상황에 대해 설명해주세요.

(이상사례와 관련된 환자 상태 및 증상, 진행과정 등) (Adverse Event Details – Patient Condition, Symptoms, Progress, etc…)
예시: YY세 여성으로, △△년 △△월 △△일 ○○병원에서 (주)시지바이오의 지젤리뉴로 팔자주름에 필러 주입 시술을 받았음. 시술 후 처음에는 아무런 문제가 없었으나 시술 하루가 지난 후 주입 부위에 통증이 느껴짐.

증상이 언제 발생했나요?

(Onset Date)
 년   월   일

첨부자료가 있다면 업로드해 주세요.

(진단서, 피해사진, 의료기기 사진 등) (Attachments – Medical Certificates, Photos of Affected Body Site or Damaged Product, etc…)

업로드 자료가 많을 경우 파일을 압축하여 등록해 주세요. 첨부파일 용량은 10MB이하로 업로드 해주세요. 업로드 가능한 파일 확장자명 : jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx, ppt, pptx, hwp, hwpx, zip

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