이상사례 보고

시지바이오 제품에 대한 이상사례 보고서를 작성합니다.

이상사례 보고 작성 [환자/소비자용] 필수입력

1. 보고자에 대한 정보를 알려주세요.

이상사례를 최초로 인지한 날짜(Day 0)

 년   월   일

성명 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능)

전화번호

  • 010
  • 070
  • 02
  • 031
  • 032
  • 033
  • 041
  • 042
  • 043
  • 044
  • 051
  • 052
  • 053
  • 054
  • 055
  • 061
  • 062
  • 063
  • 064
 -   - 

환자와의 관계

  (관계 :    )

이상증상에 대해 의약전문인에게 문의하셨나요? (예: 외래진료, 약국방문)

2. 이상사례를 경험한 사람에 대해 알려주세요.

환자 개인정보를 입력해주세요.

이상사례가 발생한 국가

 

환자 이름 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능)

성별

생년월일(나이)

  • 모름
  • 70대 이상
  • 60대
  • 50대
  • 40대
  • 30대
  • 20대
  • 10대 이하
 세
 년   월   일

※ 위 항목중 한 가지만 입력해주세요.

환자에게 과거에 앓았던 병이나 현재 가지고 있는 질환이 있나요?

분류

질병명

 : 

시작일

 년   월   일

현재진행여부

상세내용

추가하기

그 외 기타 특이사항(합병증, 병용약물, 임신여부 등)이 있나요?

3. 어떤 증상을 경험하셨나요?

이상사례 명

이상사례 명에는 환자의 증상을 잘 설명해주는 의학적 용어 또는 의약전문인으로부터 진닫받은 진단명이 있으면 진단명으로 기재 부탁드립니다.
(예: 실제 증상: 가슴이 아파요. -> 이상사례 명: 유방 통증 / 병원에서 유방 보형물 파열 진단 받은 경우 -> 이상사례 명: 유방 보형물 파열)

이상사례의 상세한 내용을 서술해주세요.

(증상 징후 및 진단 검사 이상 소견을 시간 순서로 기입)
(예: △△년 △△월 △△일 겨드랑이 절개를 통하여 양쪽에 가슴확대 시술을 받았고 보형물의 파열(rupture)로 인한 통증으로 △△년 △△월 △△일 기존에 삽입된 보형물을 제거한 후 실리콘겔 제품으로 재시술을 받음. 환자에게서 감연은 관찰되지 않음.)

아래 두 문항은 의약전문인의 판단이 필요합니다. 아래에서 평가자를 지정한 후 선택 부탁드립니다.

(예: 의료 기관 내원하여 의료 기관에게 진단을 받거나, 해당 하는 내용의 소견서 등이 있는 경우)
  • 의사/치과의사/한의사
  • 약사/한약사
  • 간호사 및 기타 의료 전문가
  • 의약전문인 해당 없음

증상이 회복되었나요?

 ( 회복일 
 년   월   일
 )

증상 때문에 아래의 결과가 초래된 경우 표시해 주세요.

(중복가능)
  (  )
  (  )

인과관계 평가 근거 및 구체적인 내용을 서술해주세요. (예, 관련성 적음, 관련성 확실함 등)

이상사례 시작일

 년   월   일

이상사례 종료일

 년   월   일

본 이상사례에 대해 보고한 적이 있나요?

- 보고 대상 (복수선택 가능)

 (접수번호  (Receipt #)  :   )
 : 

첨부자료가 있다면 업로드해 주세요.

(진단서, 피해사진, 의료기기 사진 등)

업로드 자료가 많을 경우 파일을 압축하여 등록해 주세요. 첨부파일 용량은 10MB이하로 업로드 해주세요. 업로드 가능한 파일 확장자명 : jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx, ppt, pptx, hwp, hwpx, zip

4. 사용한 제품에 대해 알려주세요.

사용한 제품명

제품명은 제시된 목록 내에서 검색이 가능하며, 목록에 제시되지 않은 제품명의 경우, 직접 기입 부탁드립니다.

제조번호(Lot No.)

  
제조번호의 경우, 일련번호 (Serial #) 가 있을 경우, 함께 기입 부탁드립니다.

기기의 체내 이식 현황

이식일자

  :  
 년   월   일

의료기기 사용정보를 알려주세요.

사용시기

  :  
 년   월   일

취득/구매시기

  :  
 년   월   일

기기사용경험

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