제품문제 보고

시지바이오 제품에 대한 제품문제 보고서를 작성합니다.

제품문제 보고 작성필수입력

1. 귀하(보고자)에 대한 정보

제품문제를 최초로 인지한 날짜(Day 0)

 년   월   일

보고자 자격요건

 

이름/소속

전화번호

  • 010
  • 070
  • 02
  • 031
  • 032
  • 033
  • 041
  • 042
  • 043
  • 044
  • 051
  • 052
  • 053
  • 054
  • 055
  • 061
  • 062
  • 063
  • 064
 -   - 

국가

 

2. 환자에 대한 정보

(동일 사례지만, 환자별 세부 내용이 다를 경우 각각 보고서로 접수해주세요.)

이름 (이니셜, 초성 등으로 기재 가능)

성별

생년월일(나이)

  • 모름
  • 70대 이상
  • 60대
  • 50대
  • 40대
  • 30대
  • 20대
  • 10대 이하
 세
 년   월   일

※ 위 항목중 한 가지만 입력해주세요.

기타 특이사항 (병용약물, 합병증 등)

3. 제품문제에 대한 정보

제품문제의 분류

- 예: 작동오류, 형태 불량, 스텐트가 병변을 통과하지 못함
 

세부내용

(제품문제의 발생경위 등을 가능한 상세히 기재해 주세요)
예시: △△년 △△월 △△일 환자의 팔자주름 개선 시술을 위해 (주)시지바이오의 지젤리뉴를 사용하고자 하였으나, 개봉 후 주입하려는 과정에서 시린지가 뻑뻑한 느낌이 심하여 해당 제품은 폐기하고 다른 제품으로 교체함

본 제품문제에 대해 보고한 적이 있나요?

- 보고 대상 (복수선택 가능)

  (접수번호  (Receipt #)  :    )
 : 

첨부자료가 있다면 업로드해 주세요.

(제품 사진, 시술 영상, 제품 라벨 등)

업로드 자료가 많을 경우 파일을 압축하여 등록해 주세요. 첨부파일 용량은 10MB이하로 업로드 해주세요. 업로드 가능한 파일 확장자명 : jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx, ppt, pptx, hwp, hwpx, zip

제품과 관련하여 희망하는 조치가 있다면 선택해 주세요.

 

4. 의료기기에 대한 정보

사용한 제품명

제품명은 제시된 목록 내에서 검색이 가능하며, 목록에 제시되지 않은 제품명의 경우, 직접 기입 부탁드립니다.

제조번호(Lot No.)

제조번호의 경우, 일련번호 (Serial #) 가 있을 경우, 함께 기입 부탁드립니다.

모델명

  

수량

유효기간

 년   월   일
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진행률0

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